Loading...

آمار

  • تعداد کالا: 21
  • بازدید امروز: 233
  • بازدید دیروز: 233
  • بازدید کل: 226646

تازه‌های درمان بیماری پسوریازیس از کنگره کالج روماتولوژیست‌های آمریکا - سان فرانسیسکو

بازدید: 368

 

همراهان بیماری پسوریازیس

بیماران پسوریازیسی، حد اقل یک بیماری دیگر نیز دارند، که به میزان زیادی بر کیفیت زندگی‌ آنها تاثیر منفی‌ خواهد گذاشت، و پزشک آگاه باید در پی‌ یافتن بیماری‌های دیگر همراه پسوریازیس باشد. این بیماری‌ها عبارتند از بیماری قلبی عروقی زودرس، چاقی، دیابت، درگیری‌های چشمی، کبدی، کلیه ها، و بیماری التهابی روده ها، افسردگی، و اضطراب. بسیاری از واسطه‌های التهابی، به مانند تی‌ ان اف‌، که نقش موثری در تخریب مفصلی بیماری پسوریازیس دارند، به دستگاه قلبی عروقی نیز آسیب می‌‌رسانند، و میزان مرگ و میر ناشی‌ از بیماری‌های قلبی عروقی و سکته مغزی در بیماران پسوریازیسی بیشتر از جمعیت افراد عادی است. به واقع امر، التهاب سیستمیک بدن، موجب تشدید بیماری اتروسکلروز شده، درمان این بیماری‌های روماتیسمی، از میزان مرگ و میر قلبی عروقی کم می‌‌کند. هر چه پسوریازیس شدیدتر باشد، خطر بیماری‌های قلبی عروقی هم بیشتر است، و طول عمر بیماران پسوریازیسی ۳/۵ سال کمتر از افراد عادی است. به همین دلیل، بیماران پسوریازیسی باید حتماً سالانه یک بار از نظر فشار خون، دیابت، و چربی‌ خون آزمایش شوند، و سیگار را حتماً کنار بگذارند. 0

بیشتر بیماران پسوریازیسی افزایش وزن دارند، و نشان داده شده است که درمان بیماران دارای افزایش وزن، به دلیل مقاومت به دارو، سخت تر است. مطالعه ثابت کرده است که بیماران چاق، میزان بیشتری از عود بیماری پس از قطع درمان دارند. در بیماران پسوریازیسی، دیابت تیپ ۲، حدود ۱۵% بیشتر است، و به همین دلیل باید از تجویز استرویید‌ها (کورتون) خود داری کرد. جالب آنکه استفاده از مسدود کننده‌های تی‌ ان اف‌، با کنترل بیماری پسوریازیس، سطح قند خون بیماران دیابتی را هم کاهش داده اند.

انواعی از بیماری‌های چشمی به مقدار زیادی در بیماری پسوریازیس دیده می‌‌شود، و چون پزشک به آنها دقت نمی‌‌کند، نادیده می‌‌مانند! در اینجا باید تاکید کرد که معاینه بیماری پسوریازیسی، بدون معاینه چشم، ناقص است. تظاهرات چشمی بیماری بیماری پسوریازیس عبارتند از اووییت، کراتیت، بلفاریت، کانجونکتیویت، اپی اسکلریت، و اسکلریت. اووییت در بیماران دارای گرفتاری ستون مهره‌ای و دارای ژ‌ن  اچ‌ ال‌  ای - بی‌ ۲۷ شایع تر است. مطالعه نشان داده است که تا ۲۵% بیماران پسوریازیسی دچار اووییت هستند، که درصد بسیار بالایی است. بیماری چشمی حتا ممکن است پیش از بروز پسوریازیس بروز کند، و در گرفتن شرح حال، این نکته را در نظر داشته باشید. پسوریازیس می‌‌تواند که کورویید، رتین، یا هر دو را گرفتار کند.

هم افسردگی، و هم اضطراب در پسوریازیس بیشتر دیده می‌‌شود، و حدود ۳۹% درصد از بیماران به یکی‌ از ایندو گرفتار آمده اند. فراموش نکنید که درمان پسوریازیس به درمان افسردگی و اضطراب کمک می‌‌کند، اما درمان افسردی و اضطراب، به درمان پسوریازیس کمکی‌ نمی‌‌کند. بیماری التهابی روده، بویژه بیماری کرٔون، در پسوریازیس شایع تر است، و اگر بیمار دچار گرفتاری ستون فقرات باشد، این میزان باز هم بالاتر می‌‌رود. به یاد داشته باشید که درمان با مسدود کننده‌های تی‌ ان اف‌ خود ممکن است که خطر بیماری التهابی روده، یا اووییت را افزایش دهند. استفاده از داروهای ضدّ التهابی غیر استروئیدی، به مانند ایبوبروفن هم این خطر را افزایش می‌‌دهند، و استفاده از آنها در پسوریازیس ممنوع است.

بیماری کبدی، بویژه بیماری هپاتیت غیر الکلی (نش)، در پسوریازیس شایع تر است (۲۸% از بیماران)، و افزایش چربی‌ خون، دیابت، و وزن باز هم این خطر را بالاتر می‌‌برد. باید به یاد داشت که برخی‌ از داروهای ما چون متوترکسات، سولفاسالازین، و لفلونوماید، می‌‌توانند موجب هپاتیت غیر الکلی (نش) شوند، و در صورت ابتلای بیمار به نش، باید از آنها اجتناب کرد. بیماری پوکی استخوان (اوستئوپوروز)، در پسوریازیس بیشتر دیده می‌‌شود، و حتا از آنچه که قبلاً تصور می‌‌شد، فراوان تر است، و همکاران فراموش نکنند که بیماران پسوریازیسی را از نظر پوکی استخوان، غربالگری کنند.

بیماری مزمن کلیه از دیگر همراهان پسوریازیس است، و در ۱۶% از بیماران، جی‌ اف‌ ار کاهش یافته است، و به هنگام تجویز دارو، فراموش نکنید که سطح خونی دارو را با میزان کارکرد کلیه تنظیم کنید، که به کلیه بیماران آسیب نرسد. خطر سرطان، بویژه سرطان پوستی‌  غیر ملانومی، در پسوریازیس بیشتر است، و این خاطر در درمان با مسدود کننده‌های تی‌ ان اف‌ بیشتر هم می‌‌شود، و در هر بار معاینه، این نکته را به یاد داشته باشید، و  غربالگری برای سرطان‌های شایع، بخشی از هر ویزیت است.

نقش رادیولوژی در بیماری پسوریازیس

سی‌ تی‌ اسکن جای چندانی در تشخیص بیماری پسوریازیس ندارد. همه بیماران خود را از نظر درگیری مفصل ساکرو ایلیاک غربالگری کنید، حتا اگر کمر درد نداشته باشند. اگر بیمار سال هاست که به پسوریازیس مبتلاست، از رادیوگرافی ساده استفاده کنید، اما اگر بیمار جوان است و یا به تازگی دچار پسوریازیس شده، رادیوگرافی راهگشا نیست، و باید از  ام ار‌ای استفاده کرد. بویژه اگر  ام ار‌ای ورم مغز استخوان را نشان دهد، نشان دهنده پیش آگهی وخیم، و درگیری مفاصل در آینده است. ضایعه آندرسون (درگیری دیسک و نخاع) در ۶% از بیماران بروز می‌‌کند، و ممکن است حتا پیش از تشخیص پسوریازیس اتفاق بیفتد.

درمان‌های جدید پسوریازیس

پیش از پرداختن به درمان، باید یادآوری کرد که بیماری پسوریازیس مفصلی، بسیار وخیم بوده، تخریب مفصلی آن از هر بیماری دیگری بیشتر است، و باید با آن تهاجمی برخورد کرد. اینکه چه بیمارانی‌ باید درمان شوند، بهتر است که به معیارهای کاسپار رجوع کرد. معیار‌های کاسپار عبارتند از: ۱. وجود بیماری پسوریازیس (۲ نمره)، و یا سابقه شخصی‌ یا فامیلی پسوریازیس (۱ نمره)، ۲. تخریب ناخن (۱ نمره)، ۳. وجود داکتیلیت یا سابقه آن (۱ نمره)، ۴. آزمایش منفی‌ آرتریت روماتوئید (۱ نمره)، ۵. شواهد رادیولوژیکی (۱ نمره). سازمان غذا و داروی آمریکا، ۵ مسدود کننده تی‌ ان اف‌ را برای درمان پسوریازیس تایید کرده است: اینفلیکسی ماب، ادالیموماب، گولی موماب، اتانرسپت، و سرتولی زوماب. همه تظاهرات پسوریازیس، به مانند پوستی‌، داکتیلیت، انتزیت، مفصلی، چشمی، و حتا رادیولوژیکی با این داروها بهبود می‌‌یابند. باید یادآوری که درگیری ناخن ها، و انتسزیت که بسیار به درمان مقاوم هستند، با این داروها به آسانی درمان می‌‌شوند. نکته بسیار مهم آنکه اگر بیماری به یکی‌ از داروهای این خانواده مقاوم بود، می‌‌توان از داروی دیگر همین خانواده استفاده کرد، پیش از آنکه سراغ داروهای با مکانیزم متفاوت رفت.

نگارنده توصیه می‌‌کند که همراه این گروه از داروها، حتماً از متوترکسایت هم استفاده شود، چرا که این داروها خود از جنس پروتئین هستند، و بدن بیماران، با ایجاد آنتی بادی بر ضدّ این داروها، از اثر این داروها کم می‌‌کند، حال آنکه متوترکسایت با سرکوب دستگاه ایمنی‌، مانع تشکیل این آنتی بادی‌ها می‌‌شود، به جز اتانرسپت که به نظر می‌‌رسد کمتر دستگاه ایمنی‌ بیمار را تحریک به تولید آنتی بادی کند. اینفلیکیسی ماب باید به صورت داخل وریدی تزریق شود، اما سایر داروهای این گروه، به شکل تزریق زیر پوستی‌ هستند. گولی موماب از نظر طول عمر، در این گروه یگانه است، و می‌‌توان ماهی‌ یک بار تزریق کرد.

در هنگامی که از ۲ داروی مسدود کننده  تی‌ ان اف‌ استفاده شد، و نتیجه دلخواه بدست نیامد، باید به داروهای گروه دیگر مراجعه کرد. داروهای مهار کننده اینترلوکین ۶، به مانند توسیلی زوماب، و کلازاکیزوماب ممکن است به بهبود داکتیلیت، و انتزیت کمک کنند. مهارکننده‌های سلول بی‌ به مانند ریتوکسی ماب کمک نمی‌‌کنند، و از آنها استفاده نکنید. مهارکننده‌های اینترلوکین ۱۲، و ۲۳ به مانند اوسته کینوماب بسیار امیدوارکننده نشان داده اند، و سازمان غذا و داروی آمریکا آنها را برای درمان پسوریازیس تأیید کرده است. این داروها بویژه در درمان پسوریازیس ناخن، بسیار موثر بوده اند.

مهارکننده‌های اینترلوکین ۱۷، به مانند سکوکینوماب، و ایکسه کیزوماب برای درمان پسوریازیس، و درگیری ستون مهره‌‌ای آن تایید شده اند، و عوارض آنها در حد دارونما بوده است. برودالوماب یک آنتی بادی انسانی‌ مسدود کننده اینترلوکین ۱۷ است که اگرچه در درمان پسوریازیس مفید واقع شده، به دلیل افزایش خطر خودکشی در بیماران احتمالا سازمان غذا و داروی آمریکا آن را از بازار جمع آوری خواهد کرد.

آخرین دارو، که نگارنده در جلسه معرفی‌ آن در هتل ماریوت سان فرانسیسکو شرکت داشته است، آپره می‌‌لاست است. آپره می‌‌لاست یک مهارکننده فوسفودی استراز ۴ است، که در بیماران دچار التهاب مفصلی فعال به‌خوبی جواب داده است.

عوارض داروهای بیولوژیکی

در صورت انتخاب بیماران خود، با این داروها کمتر مشکل خواهید داشت، و به دلیل هدف قرار دادن بسیار اختصاصی در حد ملکولی، عوارض اندکی‌ دارند. بزرگترین مانع عدم استفاده از این داروها، راضی‌ کردن شرکت‌های بیمه‌ به پرداخت قیمت آنهاست. نگارنده بارها مجبور شده است که با نماینده‌های شرکت‌های بیمه‌ پزشکی‌ کلنجار رود تا این داروها را تأیید کنند. برخی‌ از شرکت‌های بیمه‌ نیز، برای بیماران کم درامد، کوپن چاپ کرده اند که از طریق پزشک معالج، به دست بیماران می‌‌رسد.

در پایان، باز هم از همکاران محترم درخواست می‌‌شود که از تجویز کورتیکوسترویید (کورتون - پردنیزولون)، کلوروکین، و هایدروکسی کلوروکین برای بیماران پسوریازیسی خوداری کنند. از توجه شما سپاسگزارم.

 

نظرات

    ارسال نظر
    (بعد از تائید مدیر منتشر خواهد شد)

    logo-samandehi